Notfallversorgung von Amputationsopfern vor Ort

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Die richtige Versorgung eines Amputationsopfers vor dem Krankenhausaufenthalt rettet das Leben des Patienten und bietet die beste Chance, die verlorene Gliedmaße wieder zu befestigen. Sie müssen jedoch wissen, was Sie tun, bevor Sie Hilfe leisten. Andernfalls könnten Sie mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen. 

Das Szenario

Sie sind zu Besuch bei Verwandten in einer ländlichen Gegend eines anderen Bundesstaates. Sie hören Hilfeschreie, die von einem angrenzenden Feld ausgehen. Als Sie sich der Quelle der Rufe nähern, läuft ein Arbeiter herbei und sagt, er hole einen Krankenwagen, “der alte Jake” habe sich die Hand im Gurt verfangen. Nachdem Sie ein paar Meter weiter gegangen sind, finden Sie einen Mann mittleren Alters, dessen rechter Arm zwischen dem Band und der Antriebsrolle einer Förderanlage eingeklemmt ist. 

Etwa die Hälfte des Unterarms, vom Ellbogen abwärts, ist intakt. Von dort aus ragt der Muskel um ein gezacktes Knochenende. Die zerquetschte Hand, mit Hautlappen, die an der Stelle des Handgelenks und des Unterarms hängen, liegt auf dem Boden, wo sie vom Band geschleudert wurde. 

Sie versuchen, den Landwirt zu beruhigen, während Sie digitalen (Finger-)Druck auf einen proximalen arteriellen Druckpunkt (zwischen der Wunde und dem Herzen) ausüben. Kurze Zeit später trifft der örtliche “Rettungstrupp” ein. Nachdem sie den Patienten begutachtet haben, legen sie einen Druckverband an den Stumpf an. Sie unterlassen es, darauf hinzuweisen, dass der digitale Druck wirksam war. Während sie den Patienten in den Krankenwagen laden, fragen Sie, was sie mit der Hand machen werden. Einer der Pfleger sagt: “Nichts, wollen Sie sie?”, und der Rest der Mannschaft lacht, die Türen werden geschlossen, und der Krankenwagen rast mit heulender Sirene über das Feld davon. 

Was hätte man tun sollen? 

Wie wir alle wissen, würde ein Opfer einer traumatischen Amputation, bevor Anästhesie und aseptische Techniken entwickelt wurden, wahrscheinlich sterben. Wenn er nicht verblutet wäre, hätte ihn die Infektion irgendwann eingeholt. Als die chirurgischen Techniken verfeinert wurden, hatten Amputierte eine bessere Chance zu überleben, wenn auch schlimmstenfalls ohne Gliedmaße oder bestenfalls mit einer groben Prothese. Die meisten Arbeiten zu dieser Zeit waren darauf ausgerichtet, funktionellere und lebensechtere Prothesen zu entwickeln.

In den letzten 40 Jahren ist die Replantationschirurgie so weit fortgeschritten, dass der Erfolg nicht daran gemessen wird, ob die Gliedmaße überlebt oder nicht, sondern daran, wie viel von der Funktion der Gliedmaße vor der Amputation zurückkehrt.

Natürlich ist nicht jedes Opfer einer traumatischen Amputation ein Kandidat für eine Replantationschirurgie. Im Laufe der Zeit wird diese Option für immer mehr Patienten zur Verfügung stehen, sofern sie und die amputierte Pfanne vor dem Krankenhausaufenthalt ordnungsgemäß versorgt wurden, eine Versorgung, die darauf abzielt, dem Chirurgen den bestmöglichen Kandidaten für eine solche Operation zu liefern. 

Arten und Unterschiede der Amputation

Grundsätzlich gibt es drei Arten von Amputationen. 

Eine vollständige oder totale Amputation liegt vor, wenn eine Gliedmaße oder ein Fortsatz vollständig vom Körper abgetrennt ist. Eine Teilamputation beschreibt jene Verletzungen, bei denen eine Gliedmaße oder ein Fortsatz zu mehr als 50 Prozent abgetrennt ist, aber durch eine relativ geringe Menge an Weichteilgewebe mit dem proximalen Teil verbunden bleibt. Drittens,

es gibt “degloving”-Verletzungen (vollständige Abtrennung). Dies sind im Grunde Verletzungen, bei denen die Haut und das Fettgewebe aus einer Region entfernt werden, wobei das darunterliegende Gewebe im Wesentlichen intakt bleibt.

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Auch wenn einige damit nicht einverstanden sind, dass dies als eine Art Amputation angesehen wird, ist die Behandlung der wiederhergestellten Haut identisch mit der einer amputierten Gliedmaße und wird aus diesem Grund mit einbezogen. In den meisten Fällen ist eine Degloving-Verletzung nur mit einem minimalen Blutverlust verbunden. Die periphere Vasokonstriktion (Verschließen der Blutgefäße) beschleunigt die Hämostase (Beendigung der Blutung). 

Wenn eine Gliedmaße vollständig abgetrennt wird, treten mehrere Dinge auf, die den Blutverlust verringern. Nach dem Verlust von etwa einem Liter Blut beginnen die betroffenen Arterien zu krampfen, wodurch das Gefäß teilweise verschlossen wird. Die venösen und lymphatischen Gefäße enthalten Ventile, die einen Rückfluss der jeweiligen Flüssigkeiten verhindern.

Die Elastizität der Gefäße neigt dazu, sie in das umgebende Gewebe der proximalen Seite der Gliedmaße zurückzuziehen. Der Druck, der durch das umgebende Gewebe auf diese Gefäße ausgeübt wird, neigt dazu, sie zu schließen. Dieser Effekt, zusammen mit den Venen- und Lymphklappen und den arteriellen Spasmen, reduziert den Blut- und Flüssigkeitsverlust bei einer vollständigen Amputation erheblich.

 Bei einer Teilamputation können sich die Gefäße, sofern sie nicht vollständig durchtrennt sind, nicht in den proximalen Bereich der Gliedmaße zurückziehen. Es liegt auf der Hand, dass bei einer nicht durchtrennten Arterie das Risiko des Verblutens viel größer ist als bei den anderen beiden Amputationsarten.

Kontrolle der Blutung

Es sollten niemals Klemmen (Kellys, Hämostaten usw.) jeglicher Art an einem Blutgefäß verwendet werden. Klemmen eignen sich hervorragend zum Absperren einer intravenösen (IV) Leitung zur Verabreichung von Medikamenten oder für ähnliche Zwecke, aber sie sind ausdrücklich kontraindiziert für die Verwendung an Blutgefäßen im Feld. 

Wenn der Patient im OP ankommt, muss die Klemme in der Breite aus dem Gefäß entfernt werden, bevor die Anastomose (End-zu-End-Verbindung von durchtrennten Gefäßen) durchgeführt werden kann. Durch die Verwendung einer Klemme haben Sie dem Chirurgen ein noch kürzeres Gefäß zur Verfügung gestellt, mit dem er unnötigerweise arbeiten muss. 

Wie bei jeder Wunde an den Extremitäten sollte zunächst eine Elevation und direkter Druck versucht werden. Dies sollte mit einem sterilen chirurgischen Schwamm oder einer Kompresse erfolgen, die mit steriler isotonischer Kochsalzlösung befeuchtet ist. Dann sollte eine Bandage angelegt werden, um den Verband an Ort und Stelle zu halten, und darüber eine elastische Binde (“Ace Wrap”). Die elastische Binde sollte so straff sein, dass die Gefäße ausreichend verengt werden, um die Blutung zu verlangsamen.

Pneumatische Hilfsmittel wie MAST (Military Anti Shock Trousers), Luftschienen oder sogar ein zusätzliches Sphygmomanometer (Blutdruckmanschette) können verwendet werden, um die notwendige Verengung zu erreichen. Wenn sich dies als unwirksam erweist, sollte digitaler Druck auf einen arteriellen Druckpunkt proximal der Wunde ausgeübt werden.

Als allerletztes Mittel kann ein Tourniquet angelegt werden. Es sollte ein so breites Band wie möglich verwendet werden. Vergewissern Sie sich, dass der Zeitpunkt des Anlegens an einer gut sichtbaren Stelle am Patienten, an der Gliedmaße neben der Aderpresse oder auf der Stirn des Patienten mit Tinte oder einem unauslöschlichen Marker markiert wird. Die Aderpresse sollte nur von einem Arzt gelockert oder entfernt werden, vorzugsweise innerhalb einer Stunde nach dem Anlegen. 

Bei der Behandlung einer Degloving-Verletzung sollte ein salzhaltiger Verband verwendet werden, um den Bereich abzudecken und mit einem geeigneten Verband zu fixieren. Eis sollte niemals auf den proximalen Teil der verletzten Gliedmaße aufgetragen werden. Der zweifelhafte Nutzen überwiegt bei weitem die mögliche Schädigung des Gewebes durch diese Praxis. 

Versorgung vor dem Krankenhaus

Der amputierte Teil sollte lokalisiert und mit isotonischer Kochsalzlösung von Trümmern befreit werden. Anschließend sollte es mit sterilen Schwämmen getrocknet werden. Das offene Ende sollte dann mit chirurgischen Schwämmen abgedeckt werden, die mit Kochsalzlösung befeuchtet sind. Diese sollten an Ort und Stelle gehalten und der Rest der Gliedmaße mit einer trockenen sterilen Bandage umwickelt werden.

Das Teil sollte dann mit einer fest verschlossenen Plastiktüte umschlossen werden. Diese Verpackung sollte dann auf ähnliche Weise in einem zweiten Plastikbeutel versiegelt werden. Durch das doppelte Einpacken wird die Feuchtigkeit effektiv abgedichtet. Dieses Paket wird dann in einen Behälter mit Eis gelegt und vollständig mit Eis bedeckt. 

Bei einer Teilamputation sollte grundsätzlich genauso vorgegangen werden, nur dass die Beutel nicht fest zugebunden, sondern um die intakte Gewebe-“Brücke” geschlossen werden sollten. 

Bei einer Degloving-Verletzung sollte die Hautoberfläche, die normalerweise mit dem darunter liegenden Gewebe in Kontakt ist, mit salzbefeuchteten Schwämmen abgedeckt und die “äußere” Oberfläche mit trockenen Verbänden bedeckt werden. Anschließend sollte sie wie jedes andere amputierte Körperteil transportiert werden. 

Die Abweichung von der zuvor empfohlenen Vorgehensweise, die gesamte Gliedmaße mit feuchten Verbänden abzudecken, dient dazu, die durch längeren Kontakt mit Feuchtigkeit verursachte Mazeration zu vermindern. Unter Mazeration versteht man die zerstörerische Aufweichung der Haut durch den Kontakt mit Wasser. Dieser Effekt tritt auf, wenn Sie sich in der Badewanne einweichen. Die Haut an Ihren Fingern wird faltig und reißt leicht ein. Diese Revision erleichtert nicht nur die Arbeit des Chirurgen, sondern kann für den Patienten den Unterschied bedeuten, ob er eine funktionstüchtige Gliedmaße oder einen Stumpf hat. 

Es ist wichtig, dass der amputierte Teil wiederhergestellt und wie oben beschrieben behandelt wird – unabhängig von seinem Zustand. Selbst wenn er über den Punkt der Replantation hinaus beschädigt ist, kann er immer noch Haut für die Transplantation auf den Stumpf liefern. Der amputierte Teil sollte mit einem Etikett versehen werden, auf dem der Name des Patienten, der beiliegende Körperteil und der Zeitpunkt der Amputation vermerkt sind. 

Vermeiden Sie es, sich mit der Suche nach dem amputierten Teil zu beschäftigen. Sie haben es immer noch mit einem Traumapatienten zu tun und kämpfen mit der Zeit. Auch wenn der Patient stabil erscheint, muss er noch innerhalb der “goldenen Stunde” endgültig versorgt werden.

Das Schlagwort lautet hier “Leben vor Gliedmaßen”. Es ist wenig wert, die Gliedmaße zu retten, aber den Patienten zu verlieren. Ein Vorschlag, um mit dem Problem der schwer auffindbaren Gliedmaße umzugehen, ist, die Verpackungsanforderungen auf eine 3 x 5 Karte zu drucken. Wenn die Schwierigkeit besteht, die Gliedmaße zu bergen, können die Karte, eine Flasche Kochsalzlösung, Schwämme und Verbandsmaterial bei einem anderen Retter oder sogar einem Familienmitglied gelassen und die Gliedmaße getrennt vom Patienten transportiert werden. Dies ist zwar nicht ideal, aber dennoch eine funktionelle Alternative. 

Das Personal, das die Suche durchführt, sollte auf die Bedeutung der Zeit hingewiesen werden. Im Krankenhaus angekommen, muss der Patient für die Operation vorbereitet werden. Im Operationssaal werden die Knochenenden ausgerichtet, dann wird eine Anastomose der Arterien und anschließend der Venen durchgeführt. Das alles braucht Zeit. Um die Lebensfähigkeit der Gliedmaße für die Replantation zu erhalten, darf die kalte ischämische Zeit (Beeinträchtigung des Blutflusses im Gewebe) sechs Stunden nicht überschreiten.

Dies bedeutet sechs Stunden von der Amputation bis zur Revaskularisierung, wenn der amputierte Teil wie oben beschrieben behandelt wird. Auch hier gilt: Die Zeit ist von entscheidender Bedeutung. 

Zusammenfassung

In der jüngeren Vergangenheit wurde eine Replantation als erfolgreich angesehen, wenn der Patient die Gliedmaße nicht endgültig verlor. Heute wird der Erfolg an der endgültigen Wiederherstellung der Funktion der Gliedmaße nach der Replantation gemessen. 

Ob ein Patient ein geeigneter Kandidat für eine solche Operation ist oder nicht, hängt von vielen Faktoren ab. Es liegt an uns in diesem Bereich, unseren Patienten die bestmögliche, modernste Versorgung zukommen zu lassen, bevor sie ins Krankenhaus kommen, und den Krankenhäusern die wahrscheinlichsten Kandidaten für eine erfolgreiche Replantation zu liefern.